Ficha de Colaboração

Desejo colaborar com a "Associação de Cidadãos Auto-Mobilizados"

Inscrevendo-me como Associado(a) e pagando a jóia de inscrição no valor de 7,5 € mais quota anual no valor de 15 €,
num valor total de 22,5 €.

Oferecendo um donativo de €.

Nome:

Morada:

Código Postal:

Localidade:

Telefone:

Outro Telefone:

Fax:

Correio electrónico:

Profissão:

Data de Nascimento:

(dd/mm/aaaa)

Nº de Contribuinte:

Responda, por favor, às seguintes questões:

1. Como tomou conhecimento da "Associação de Cidadãos Auto-Mobilizados"?

2. O que o(a) motivou a querer ser Associado(a)?

3. Está disponível para em regime de voluntariado, ou outro, participar activamente nas actividades da Associação? Sim Não

Envio o meu donativo e/ou jóia e quota de Associado através de:
cheque passado à ordem de "Associação de Cidadãos Auto-Mobilizados";
vale postal;
depósito ou transferência bancária para a conta da Associação (NIB: 003501270004802653006; enviar mensagem de confirmação para aca-m@aca-m.org); ou
entrego pessoalmente na sede da Associação.

Pode enviar esta ficha pelo correio ou por fax para:

Associação de Cidadãos Auto-Mobilizados Av. 5 de Outubro, 142-1º Dto 1050-061 Lisboa	Telefone: 217801997 Fax: 217801998
Secretariado@aca-m.org	http://www.aca-m.org